Anamnese:
Nome:_________________________________________série__________
Data de nascimento: ___/___/___ idade:______anos_____ mês(es)__
Natural de
__________________Estado________________________
Idade em que começou a frequentar a escola?
___________________
Já foi reprovado? ______qual ano? _____
motivo?________________
Qual ou quais escolas
estudou?__________________________________-
Por que
saiu?________________________________________________
Parto: (
) normal ( ) cesárea local: ( )maternidade
( )casa
Gestação:Como foi?___________________________________________
Fez pré-natal?__________ peso ao nascer___________ tamanho____
Ficha
médica:_____________________________________________
saúde em geral
:____________________________________________
doenças que teve:___________________________________________
teve alguma enfermidade não diagnosticada
pelo médico?_______ quais sintomas?
_________________________________________________
cirurgias:__________________________________________________
quedas:___________________________________________________
doenças mais
freqüentes:_____________________________________
Pai:_________________________________Falecido
- causa_________
Idade: local de nascimento:
Mãe:________________________________Falecida-causa__________
Idade local de nascimento:
Instrução:
pais-( ) primária (
)analfabeto outra-____________
linguagem dos pais: _______________________
Quantas pessoas moram na casa?
Quais as pessoas mais significativas na vida
da criança?
quantos casamentos?________ Número de filhos
do 1º casamento____
número de filhos do 2º
casamento_____________________
N.º de irmãos:_________________
Idade:________
Nome:___________________________________________________
Idade:________
Nome:___________________________________________________
Idade:________
Nome:___________________________________________________
Obs. Anotar outros , se tiver:
EVOLUÇÃO PSICOMOTORA
Época em que começou a andar: __________idade
Época em que começou a falar:
___________idade
condições da fala ( normal ou com distúrbio):
sono( calmo, agitado):
alimentação:
coordenação geral
tiques ou cacoetes
Algum incidente crítico? Queda
/ desmaio /
Controle de esfíncteres- quando e como Parou
de fazer xixi e coco nas fraldas?
Quando começou a vestir-se sozinho?
Brincava ? De quê?
O que
a criança mais gosta de fazer? E o
que faz bem ?
ESCOLARIDADE
Como os pais vêem a dificuldade da criança?
A que atribuem a mesma?
Que atitudes tomaram e que resultados obtiveram?
Que acham da atitude da criança com relação à
escola?
Que dificuldades apresenta a criança na
realização dos trabalhos de casa?
Que dificuldades apresenta a criança na
realização das atividades comuns que envolvem conhecimentos escolares?
SOCIABILIDADE:
possui companheiro?
qual o comportamento da criança com relação
aos amigos?
faz amigos com facilidade?
qual o seu comportamento com relação aos
irmãos, se os tem?
qual o seu comportamento com relação aos
pais?
quais seus principais interesses?
Comportamento:
Características gerias de temperamento
Comportamentos considerados adequados e inadequados
Principais queixas sobre o sobre o
comportamento da criança
Antecedentes familiares( DOENÇAS NA FAMÍLIA)
Ambiente social e econômico
Já fez exame de audição?
Faz tratamento psicológico?
Foi constatado algum problema?
Faz tratamento fonoaudiológico?
Já fez exame oftalmológico? Visão
Qual o comportamento do responsável?
Fez alguma cirurgia?
Toma algum medicamento? Ou tomou algum medicamento por muito tempo?
Outras observações:
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